Противогрибковые мази для детей

Противогрибковые препараты для детей: чем вылечить неприятность

Грибок или микоз у детей, как и у взрослых, может иметь различные обличья. Чаще всего у малышей наблюдаются кандидоз полости рта, дерматофития паховых складок и ног, отрубевидный лишай, онихомикоз (грибок ногтевой пластины), кератит и другие.

Они могут появиться на лице, в желудке, на половых органах. Такое разнообразие видов грибка, а их около 400 вариантов, привело к созданию с последующим выпуском разнообразнейших средств лечения.

К сожалению, большинство препаратов для лечения микоза содержат в себе высокотоксичные вещества, прием которых запрещен детям, беременным и кормящим женщинам. Тем не менее, из массы средств можно выбрать противогрибковые препараты для детей, хоть их ассортимент весьма ограничен.

Стоит сразу отметить, что лечение грибка, как правило, дело непростое и в большинстве случаев занимает много времени, например, при онихомикозе или микозе стоп. Родителям стоит запастись терпением и силами, чтобы навсегда избавить малыша от неприятной болезни.

Противогрибковые средства делятся на местные и систематические. Какой вариант выбрать, решает только врач после осмотра, сдачи анализов и получения диагноза.

Лечение: препараты местного назначения для борьбы с микозом у ребенка

Средства местного назначения для лечения грибковых инфекций на коже у детей – это оптимальный вариант. Во-первых, они действуют исключительно в зоне нанесения, во-вторых, они имеют низкую всасываемость в организм. И, конечно же, они никаким образом не влияют на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, а также не нагружают печень и другие органы.

К препаратам местного назначения относят мази, кремы, средства для компрессов, шампуни, присыпки, аэрозоли, пастилки, лаки для ногтей и другие формы.

Наибольшую популярность приобрели такие лекарства:

  • Амфотерицин В

Выпускается в виде порошка желтого цвета или мази. Не имеет запаха. Амфотерицин В применяют в различных формах. Его вводят внутривенно, применяют для ингаляций или в виде мази. Данное средство является одним из самых действенных веществ против грибка и представляет собой полиеновый антибиотик. По сравнению с другими препаратами, он доказал эффективность перед хроническими и глубокими микозами. Плюсом также является его сопротивляемость к привыканию.

Амфотерицин В не применяют орально, так как он практически не всасывается слизистой оболочкой желудка и кишечника, следовательно, его прием не даст результата. Внутривенные инъекции эффективны, но токсичны, поэтому их назначают детям только в крайних случаях. Ингаляции выписываются больным, у которых был обнаружен грибок в верхних дыхательных путях. Раствор для этой процедуры готовится на основе стерильной воды. Дозировка регулируется в зависимости от возраста пациента и тяжести заболевания. Побочные эффекты ингаляций – это кашель, насморк, возможно небольшое повышение температуры, чихание.

Мазь Амфотерицина В с дозировкой 30 000 ЕД на 1 грамм наносится тонким слоем на пораженную кожу. Применяется она 1-2 раза в сутки в течение десяти дней или по показаниям. На коже может появиться покраснение;

  • Циклоприрокс

Это противогрибковый препарат широкого спектра. Основой его действия является препятствие размножения бактерий, вследствие чего происходит их полная гибель. Им лечат грибки слизистых оболочек, например, заболевания, вызванные грибами Candida. Выпускает данный препарат в виде крема (20 мл), порошка во флаконах по 30 грамм, а также в форме вагинальных свечей. Кроме того, его можно приобрести в виде раствора для наружного или внутреннего применения или лака для ногтей.

На кожу наносится крем тонким слоем или же пораженное место обрабатывается раствором 2 раза в день. Курс лечения составляет две недели, иногда больше или меньше в зависимости от тяжести заболевания и чувствительности микоза к препарату. Что касается грибка ногтей, то здесь лечение длительное и составляет полгода, в течение которых средство наносится на ногти каждый день. Возможны побочные действия. Кожа может покраснеть, начаться зуд и жжение. Противопоказанием является индивидуальная непереносимость.

Аналогами Циклоприрокса являются Галопрогин, Ундециленовая кислота и другие вещества препараты, составляющие триазоловую группу;

  • Клотримазол

Клотримазол используется как для внешнего, так и для внутреннего применения. Этот препарат относится к группе производных имидазола и наделен широким противогрибковым действием. Он активен против дерматофитов, бластомикозов и плесневелых грибов. Он также применяется для лечения диморфических грибков и актиномицетов. Кроме того, это средство выписывается как противобактериальный препарат.

Имеет несколько форм выпуска: крем, раствор и интравагинальные таблетки. Крем или раствор наносится на кожу три раза в день в течение месяца. Перед нанесением пораженное место тщательно моется мыльным раствором и насухо вытирается. Что касается таблеток, то они вводятся во влагалище по одной штуке на ночь. Если у ребенка был обнаружен грибок уретры, то раствор Клотримазола по несколько капель вводится в мочеиспускательный канал в течение шести дней.

Противопоказания и побочные действия заключаются в возможной аллергической реакции или чувствительности кожи к препарату. Стоит учитывать, что одновременное применение Клотримазола и полиеновых антибиотиков снижает чувствительность последних.

Лечение: препараты системного назначения для борьбы с микозом у детей

Эти средства принимаются внутрь, то есть в виде таблеток или суспензий.

Эффективными средствами для лечения микоза у детей являются:

  • Пимафуцин

Это средство выписывается в форме капель для лечения кандидоза половых органов детей, а также при хелите, гингвите. Что касается таблеток, то они выписываютс,я в частности, при кандидозе желудочно-кишечного тракта. В зависимости от возраста дозировка варьируется от 1 таблетки один или два-три раза в день. Длительность лечения не превышает, как правило, одной недели.

Возможны побочные действия в виде поноса и тошноты;

Дифлюкан

Это средство наиболее часто назначается детям орально. Оно обладает относительно мягким действием, но при этом остается активным против множества видов грибков. Удобен в применении для малышей, так как выпускается в форме суспензии со сладким фруктовым вкусом.

Дозировка Дифлюкана варьируется от возраста больного и степени тяжести заболевания. В среднем она составляет 7-12 мг на килограмм веса для совсем маленьких детей и 50-100 мг в сутки для более взрослых. Лечение, как правило, не превышает двух недель.

Плюсом данного препарата является то, что он хорошо переносится детьми, в том числе новорожденными и недоношенными малышами. При лечении не было выявлено каких-либо побочных действий.

Микоз у детей – достаточно распространенное явление, особенно у самых крошечных.

При обнаружении подозрительных симптомов следует немедленно обратиться за помощью к педиатру или детскому дерматологу. Самолечение проводить категорически запрещено. Список препаратов назначает только врач после обследования и установления диагноза.

Эксперт

иммунолог, терапевт

8 лет

Задать вопрос Отправить

Противогрибковые мази для детей: какие считаются самыми лучшими и эффективными?

Патогенный грибок, как заболевание, для детей особенно опасен. Зуд, шелушение и расслоение кожи, нарушение структуры ногтей, выпадение волос — признаки болезни опытный дерматолог определяет сразу, о них должны знать и родители.

Принимать меры нужно безотлагательно, потому что, развиваясь, грибок выделяет токсины, которые неокрепший детский организм переносит особенно тяжело.

Сегодня лечебная терапия в отношении этого заболевания проводится разными эффективными средствами. Противогрибковые мази для детей относятся к числу таких препаратов.

Грибковые заболевания в детском возрасте

Их встречается неожиданно много:

  • кандидоз — возникает в полости рта, на коже, в желудочно-кишечном тракте;
  • дерматофития — с локального вида корками грязно-желтого цвета, преимущественно, на голове и в паховых складках;
  • кератит – грибковое поражение оболочки глаза;
  • лишай;
  • трихофития — проявляется на лице и шее;
  • криптококкоз — грибок дрожжевого происхождения с ярко выраженными высыпаниями на коже;
  • аспергиллез — вызывается плесневыми видами, поражает дыхательную систему;
  • гистоплазмоз — проникает через микротравмы и представляет собой мелкие угревидные высыпания.

В зависимости от характера заболевания и возраста ребенка подбираются лечебные препараты, в том числе мази.

Особенности применения

Любой противогрибковый препарат отличается активностью действия, которое может вызвать побочные эффекты. Мази в этом плане – не исключение, их стараются назначать после достижения ребенком 1 года.

Однако пациент может заразиться грибком уже во время родов или при кормлении грудью непосредственно от матери.

В раннем младенчестве у некоторых малышей начинает развиваться кожный кандидоз. В этом возрасте он первенствует среди всех грибковых патологий. Возникает в результате размножения в складках кожи грибка рода Candida.

Чаще всего он активизируется у детей, которым родители покупают подгузники. Кожное дыхание под подгузниками затруднено, кожа ребенка излишне увлажняется. Такая среда для вредных микроорганизмов очень питательна.

С самого раннего возраста с большой осторожностью можно назначить некоторые мази, например, Кандид-Б или Тербизил. Применяют их 1 раз в день. В острых ситуациях, когда грибок поражает большую часть тела и внутренние органы, врачи прописывают Амфотерицин В, но системное лечение исключено.

Наиболее эффективно сильнодействующие средства начинают действовать с 2 лет, но некоторые из них рекомендуется назначать только после достижения 12 лет.

Мази можно применять раньше, чем пероральные препараты, потому что они не проникают внутрь организма и практически не попадают в кровеносную систему (в редких случаях зафиксировано 0,6 % проникновения).

Классификация и принцип действия

Эти препараты относят к средствам местного применения. Они удобны тем, что могут применяться на локальных участках тела, не влияя на неповрежденные.

Однако принцип действия этих лекарственных средств — уничтожают следствие болезни, ее внешние проявления.

Лечение проводится при взаимодействии с препаратами внутреннего действия – таблетками или инъекциями.

В медицине принято выделять 3 группы противогрибковых мазей:

  • антибиотики. Нистатиновая мазь здесь – самая известная;
  • азолы — способны проходить сквозь мембраны спор грибка;
  • аллиламины — для лечения поражений ногтевой пластины; детям до 12 лет не назначаются.

Средства для тела

Рекомендована терапия такими препаратами:

  • Экзодерил: активный препарат – нафтифин;
  • Залаин: активный компонент — сертаконазол.

Для головы

Наиболее эффективны мази:

  • Тербинокс;
  • Атифин.

Лечение проводят, параллельно используя специальный противогрибковый шампунь.

Для ног

На начальной стадии микоза стоп иногда серьезно помогает обыкновенная антисептическая мазь. Но на более серьезной стадии без Тербизила не обойтись.

Сочетание Тербизила с антибиотиками практически нейтрализует его действие, вызывая обратный эффект и возвращение болезни.

Для рук

Аналогичные препараты применяют и для лечения кожи рук. С тем отличием, что кожа рук часто поражается еще и кандидозом, который может протекать очень остро.

Назначаются:

  • Микозолон – препарат комбинированного действия, оказывает одновременно противогрибковый и противовоспалительный эффект, результат достигается через 2-4 недели;
  • Сертаконазол – справится еще и с лишаем.

Для ногтей

Обычно они используются для размягчения ногтя с последующим удалением зараженного участка.

Показаны:

  • Микоспор;
  • Каниспор.

Во время лечения желательно избегать воздействия на ногти рук и ног солнечных лучей.

Описание препаратов

Нистатин

Самая распространенная мазь против кандидоза. В 1 г мази содержится 100 000 активных единиц нистатина.

Может применяться в качестве профилактического средства. Иногда выпускается в сочетании с вазелином.

Противопоказана при язве желудка, панкреатите, болезнях печени.

Средняя розничная цена – 94 руб.

Тербизил

Для детей эту мазь от грибка назначают с осторожностью, но при острых формах поражения она достаточно эффективна. Применяется 2 раза в день. Неплохо проявляет себя при комплексном лечении поражения ногтей. Выпускается в виде крема.

Противопоказан препарат при беременности и непереносимости компонентов.

Рекомендован детям от 2 лет. Цена крема – около 340 рублей.

Низорал

Используется при лечении грибка кожи рук или ног, поражений ногтей и волосистой части головы. Микоз кожи излечивается за 3-4 дня, лишай – за 2-3, себорея – за 3-4.

Можно применять во взаимодействии с одноименным шампунем. Противопоказание — гиперчувствительность к кетоконазолу.

Цена в аптеках – от 480 руб.

Ламизил

Не рекомендуется детям младше 12 лет. Выпускается в виде геля или крема. Наносится 1 раз в сутки, при кандидозе частота увеличивается вдвое. Отличается быстрым действием. Некоторые виды грибков прекращают свое развитие и даже жизнедеятельность в течение 1 недели.

Не рекомендуется беременным и кормящим. С осторожностью назначается при почечной, печеночной недостаточности. Стоит в пределах 500 руб.

Противопоказания

Противогрибковые мази относятся к группе полиенов, которые способны вызвать аллергическую реакцию. При возникновении их препарат следует немедленно отменить.

С осторожностью многие из них применяют при сахарном диабете и нарушениях функционирования печени, почек.

Мази этого действия не назначаются при дефиците лактазы и затрудненном всасывании в кишечнике галактозы.

Как правильно наносить

При использовании мазей нужно соблюдать несложные правила:

  • избегайте попадания компонентов на слизистую оболочку и поврежденные порезами или ушибами участки кожи;
  • место нанесения мази должно быть чистым;
  • препарат наносится не только на зараженные места, но и на небольшую область вокруг них;
  • если мазь наносилась руками, после процедуры их нужно тщательно вымыть.

Выясните у нас подробную инструкцию по применению следующих мазей для детей:

  • Ацикловир — популярное противовирусное лекарство местного действия, широко применяемое в педиатрии;
  • Банеоцин — местный антибиотик в виде мази и порошка, успешно справляющийся со стрептококком, стафилококком и другими бактериями;
  • Вишневского — популярный лекарственный препарат, который применяется для повязок, компрессов, лечения воспалительных процессов;
  • Гепариновая — минимум побочных реакций, широкий спектр применения, натуральный состав делают ее популярным препаратом.

Что нужно знать родителям

Ребенок не всегда виноват в своем грибковом заболевании. Да, оно может возникнуть из-за контакта с бродячим животным на улице или после игры в песочнице. Но чаще это может быть незамеченный случайный контакт или даже результат лечения антибиотиками.

Нельзя заниматься самолечением. Дозировку лекарства может определить только врач. Учащать применение нельзя ни в коем случае. Это может вызвать обратный эффект.

Следует сразу подготовить себя к тому, что видимое исчезновение поражения не означает окончание лечения. Скорее всего, вам придется проходить вместе с ребенком процедуры еще некоторое время.

Грибковые поражения у детей сегодняшняя медицина успешно лечит. Нужно только следовать рекомендациям врача и набраться терпения. Болезнь обязательно отступит.

Противогрибковые препараты для детей 2 лет

Противогрибковые препараты для детей – обзор средств

Противогрибковые препараты (антимикотические) – это группа средств, способствующих уничтожению грибковых агентов в организме человека. Большинство из них обладает сильной токсичностью, вот почему только определенные средства показаны для использования в педиатрической практике.

Среди всех грибковых заболеваний наиболее часто встречающимися в детском возрасте являются следующие патологические состояния:

  1. Кандидоз (полости рта, поверхности кожи, желудочно-кишечный).
  2. Дерматофития (паховых складок, стоп, туловища и т.д.).
  3. Отрубиевидный лишай.
  4. Кератит грибковой природы.
  5. Трихофития.
  6. Микроспория.
  7. Криптококкоз.
  8. Аспергиллез.
  9. Онихомикоз.
  10. Висцеральный лейшманиоз.
  11. Гистоплазмоз.
  12. Бластомикоз.

Классификация противогрибковых препаратов

В зависимости от происхождения антимикотические препараты бывают:

  • природные – полиены (нистатин, леворин, амфотерицин В, натамицин);
  • синтетические – азолы, аллиламины;
  • препараты других групп (калия йодид, гризеофульвин, циклоприрокс и др.).

По способу применения все противогрибковые препараты подразделяются на:

  • системные (флуконазол, кетоконазаол, итраконазол);
  • местные (клотримазол, миконазол, эконазол).

Подбор противогрибковых препаратов проводится с учетом распространенности заболевания, сопутствующих патологий у ребенка и возможных побочных эффектов в процессе лечения.

Антимикотические средства для местного применения у детей

Данная группа антимикотиков включает в себя такие лекарственные формы:

  • крема;
  • мази;
  • лосьоны;
  • суспензии;
  • присыпки;
  • пастилки (таблетки для рассасывания в полости рта);
  • влагалищные таблетки;
  • аэрозоли;
  • шампуни;
  • лаки для ногтей.

Местные антимикотические средства являются производными триазола, имидазола (циклоприрокс, галопрогин, ундециленовая кислота), аллиламина (экзодерил, ламизил, термикон, тербизил), которые способствуют повреждению цитоплазматической мембраны стенки грибковой клетки, нарушая ее нормальное функционирование и структуру.

Тербизил

Данная группа средств эффективна в отношении кандидоза (кожного, вагинального), разноцветного лишая, дерматофитий кожи. Клотримазол в виде таблеток или пастилок может применяться при кандидозном стоматите или эзофагите (грибковом поражении пищевода).

В офтальмологической практике возможно использование натамициновой суспензии, относящейся к классу полиеновых антибиотиков группы макролидов. Помимо этого, для лечения кандидозов с различной локализацией в детском возрасте может быть использована нистатиновая суспензия, амфотерицин В.

Для лечения дерматофитий в педиатрической практике применяется ундециленовая кислота, толнафтат.

При поражении ногтевых пластинок (онихомикозе) обычные местные средства не проявляют высокой эффективности, так как плохо проникают сквозь ноготь. В данной ситуации, оптимальным вариантом является использование противогрибковых средств, выпускаемых в виде лаков для ногтей. Помимо прямого фунгицидного (противогрибкового) действия, такие лаки плотно покрывают ноготь, подсушивают его и препятствуют проникновению воздуха, что приводит к полной гибели всех грибковых агентов.

Представителями данной группы являются:

Прежде чем наносить лак, необходимо произвести обработку ногтя: спилить поврежденные его участки с помощью пилочки для ногтей одноразового использования и обработать поверхность спиртом.

Для лечения онихомикозов могут также применяются мази, гели, крема, спреи или капли на основе азолов (мифунгар, микоспор, залаин, низорал, кандид) или аллиламинов (экзодерил, термикон, ламизил, тербикс, атифин и др.).

Системные противогрибковые препараты

В большинстве случаев данная группа антимикотических средств используется при тяжелом грибковом поражении организма. За счет использования их внутрь или внутривенно высока вероятность побочных эффектов, поэтому подбирать средства и назначать дозировку должен только медицинский работник после определения чувствительности возбудителя к препаратам.

Стоит помнить, что одновременное использование системных антимикотических препаратов и антацидов (средств снижающих секреторную активность желудка) может привести к снижению их всасывания в желудочно-кишечном канале.

Среди препаратов данной группы детям часто назначают гризеофульвин, кетоконазол, амфотерицин В (амфолип), флюцитозин. Каждый из них имеет свой спектр действия и может использоваться как вариант монотерапии или же совместно с другими группами препаратов.

Противопоказания к применению антимикотических средств

Каждый представитель группы полиенов способен вызвать у ребенка аллергическую реакцию, поэтому зафиксированные случаи непереносимости одного из препаратов являются противопоказанием к назначению аналогичных средств или их использование допустимо при неэффективности проведенной ранее терапии.

Амфотерицин В не стоит применять повсеместно, за счет его высокой токсичности, его использование оправдано лишь в ситуациях, которые угрожают жизни маленького пациента. С осторожностью его применяют у больных с нарушениями в работе печени, почек, при сопутствующем сахарном диабете.

Назначение противогрибковых препаратов с системным действием не рекомендуют пациентам с хроническими заболеваниями почек или печени, в период беременности и лактации, при дефиците лактазы, при нарушенном всасывании в кишечнике галактозы.

Некоторые препараты имеют ограничения по возрастным группам, так аллиламиновый ряд не используется у детей до 12 лет в виду отсутствия данных о его безопасности. Тербизил в таблетках разрешен в педиатрической практике после 2 лет, а для местной терапии – с младшего возраста.

Учитывая высокую токсичность большинства противогрибковых препаратов, сложность в подборе адекватной дозировки, а также определенный спектр действия антимикотических средств, лечение грибковых поражений необходимо проводить под контролем специалиста, и ни в коем случае не заниматься самолечением!

К какому врачу обратиться

Грибковые поражения кожи и других органов лечит дерматолог, но есть и более профильный специалист, миколог. При поражении внутренних органов или слизистых оболочек ребенок нуждается в подборе терапии профильным специалистом, например, гинекологом, гастроэнтерологом. При рецидивирующих грибковых инфекциях необходим осмотр иммунолога и инфекциониста.

Терапия грибковых заболеваний проводится с помощью антимикотических средств. Многим из них свойственна высокая токсичность, что осложняет лечение детей. Поражения у ребенка на коже, волосистой части головы, ногтях, гениталиях предварительно обследуют и лечат под контролем врача, строго соблюдая его назначения и рекомендации. Самолечение детских грибковых заболеваний недопустимо.

Виды и описание противогрибковых препаратов, разрешенных в педиатрии

Из-за высокой токсичности и длинного перечня побочных эффектов только часть противогрибковых средств разрешена к применению в педиатрии. К ним относятся следующие лекарства:

  1. Мазь Дактоцин. Активное вещество – миконазол. Угнетает деятельность дрожжей и грибов Candidaspp., As-pergillusspp., Dimorphousfungi, Pittyrosporumspp., Torulopsisglabra и др. Входящий в состав мази оксид цинка добавляет ей вяжущее свойство и способность создавать защитную пленку на коже. Основное назначение – лечение пеленочной сыпи.
  2. Дифлюкан. Выпускается в виде капсул (не назначают детям младше 3 лет), порошка для приготовления суспензии, раствора для инъекций (допускается назначение детям до 1 года). Действующее вещество – флуконазол. Активен в отношении Cryptococcus neoformans, Candida parapsilosis, Candida tropicalis и других грибов типа Candida.
  3. Таблетки и крем Тербизил. Назначаются детям с 2 лет. Активное вещество – гризеофульвин. Противодействует плесневым и дрожжевым грибкам, дерматофитам, диморфам, возбудителям лишая.
  4. Кетоконазол (торговое название и действующее вещество). Для детей используется в виде мази, крема, шампуня. Прием таблеток рассчитывается по весу. Подавляет действие возбудителей разноцветного лишая (Malassezia furfur), дерматомикозов (Trichophyton, Epidermophyton floccosum, Microsporum), кандидоза (Candida), системных микозов (Cryptococcus).

Механизм действия вышеназванных антимикотических медикаментов заключается в подавлении биосинтеза стиролов и изменении липидного обмена в клетках грибов, что приводит к их гибели. Наиболее щадящее действие на детей оказывает наружное применение лекарств. При тяжелых формах заболевания дополнительно назначаются уколы и таблетки. Врач сопоставляет риски от приема препаратов внутрь и прогрессирования болезни и принимает оптимальное решение по тактике лечения.


Основное противопоказание к применению противогрибковых препаратов — гиперчувствительность к действующему веществу. Она проявляется в виде аллергической сыпи и зуда.

Противогрибковые средства в таблетированной и капсульной форме не назначают детям младше 2-3 лет. Причина — риск чрезмерной нагрузки на печень и почки. Старшим детям не назначают препараты внутрь при непереносимости фруктозы, галактозы, нарушении всасывания глюкозы, лактозной недостаточности.

Прием таблеток и капсул может вызвать головную боль, головокружение, тремор, иногда судороги, сонливость или бессонницу, анемию и другие проблемы кроветворения. Необходимо сообщать врачу обо всех негативных симптомах для корректировки доз или отмены препарата. Передозировки приводят к нарушению пищеварения (тошноте, рвоте, диарее или запору, сухости во рту, боли в животе). Если у ребенка есть проблемы с сердцем или обменом веществ, таблетки применяют с осторожностью.

Как пользоваться противогрибковыми средствами?

Мази и кремы наносят на вымытую и высушенную кожу, не втирая. Инъекции Дифлюкана назначают детям со 2 недели жизни. Препарат вводят медленно с перерывом в 72 часа, с 4 недели – 48 часов. Дозы назначает врач в зависимости от типа грибка.


При микозах волосистой части головы, стоп, пальцев и ногтей детям старше 2 лет назначают крем и таблетки Тербизила по половинке раз в день при весе 12-20 кг, по 1 шт. при 20-40 кг и по 2 шт. при весе более 40 кг. Суточные дозы Кетоконазола также зависят от веса: 4-8 мг / 1 кг для ребенка с массой тела до 30 кг, 200-400 мг, если вес более 30 кг. Таблетки пьют раз в день с прием пищи. Описанные рекомендации носят информационный характер. Лечение и контроль осуществляет только врач.